Если пациент страдает
и болезнью сердца, и депрессией, обе эти проблемы взаимно усиливают
свое разрушительное влияние, резко возрастает риск осложнений и смерти.
Здоровый человек, подверженный депрессиям, тоже находится в группе
повышенного риска именно со стороны развития сердечных недугов.
«Культура» побеседовала с руководителем Федерального центра здоровья
ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России, вице-президентом
Национального общества профилактической кардиологии профессором Наной
ПОГОСОВОЙ.
культура: Есть поговорка: «Беда не
приходит одна». Действительно, если говорить о здоровье, то оно обычно
рушится сразу по всем направлениям...
Погосова: Народную мудрость подтверждают и результаты исследований, проведенных
во второй половине XX века с участием десятков тысяч людей. Доказано,
что психосоциальные факторы, а именно: одиночество и социальная
безысходность, стресс, депрессия и тревога увеличивают риск начала
и усугубления кардиологических недугов, среди которых один из самых
опасных и распространенных — ишемическая болезнь сердца. Она развивается
при недостаточном поступлении кислорода к сердечной мышце вследствие
атеросклероза коронарных артерий с образованием бляшек и сужением их
просвета. Проявлениями ИБС могут быть инфаркт миокарда, стенокардия,
а также внезапная смерть.
культура: А каким образом с болезнями сердца связана депрессия?
Погосова: Огромная медико-социальная значимость сочетания ИБС
и депрессии состоит в том, что, по данным ВОЗ, именно эти заболевания
занимают соответственно первую и вторую позиции среди причин смертности
и инвалидизации населения всего мира.
Совершенно очевидно, что ИБС и депрессия,
действуя в связке, образуют опаснейший дуэт. Сильно страдает качество
жизни пациентов, падает успешность лечения сердечных болезней, поскольку
депрессия — это мощный негативный драйвер, мешающий соблюдать
рекомендации врачей. Кроме того, разительно увеличивается
и экономическая нагрузка на систему здравоохранения. Ведь депрессия
у кардиологических пациентов часто остается невыявленной. Их лечат от
ИБС, а сопутствующая депрессия остается в тени. В результате больные
продолжают жаловаться, намного чаще обращаются к врачам, вызывают скорую
помощь, попадают в стационары.
культура: Как часто встречается депрессия у сердечников?
Погосова: Крупные исследования, проведенные с участием нашего
Федерального центра, показали, что депрессия встречается у каждого
пятого россиянина, который перенес инфаркт, а клинически значимая
депрессивная симптоматика отмечались еще чаще — у 30–40 процентов
пациентов. В исследовании «Координата», проведенном с привлечением более
чем пяти тысяч россиян, страдающих от артериальной гипертонии и ИБС, мы
обнаружили начальные признаки тревожно-депрессивных состояний у каждого
второго, пришедшего на прием к участковым врачам.
культура: Если сердечная болезнь началась у человека, уже подверженного хронической депрессии, изменяется ли прогноз обеих этих болезней?
Погосова: Безусловно, как я уже отмечала, кардиологические
заболевания и депрессия взаимоусиливают негативное влияние на здоровье
друг друга, при их сочетании возрастает риск осложнений и смертельных
исходов.
культура: Выходит, депрессия — самостоятельный
и самодостаточный фактор риска сердечных болезней, и ее пагубное
действие на «пламенный мотор» проявляется независимо от того, разрушает
ли человек свой организм вдобавок курением и алкоголем?
Погосова: Отвечая, начну с очень длительных десяти-, двадцати-
и даже 37-летних исследований, куда включали здоровых молодых людей,
чаще студентов. Врачи оценивали их психическое состояние, при этом
у части юношей и девушек обнаруживались депрессивные или тревожные
симптомы. В последующем их наблюдали многие годы. И при каждом новом
визите к врачу заодно оценивали иные очевидные факторы риска,
выяснялось, курит ли человек, употребляет ли алкоголь, правильно ли
питается, как много двигается. И оказалось, что у людей, изначально
имевших предрасположенность к тревоге и депрессии, в последующем в 3–6
раз чаще развивались ИБС, инфаркт миокарда. Причем эта связь проявлялась
независимо от «приятных злоупотреблений», угрожающих болезнями сердца.
культура: Правда ли, что существуют врожденные психические особенности, обуславливающие подверженность сердечным недугам?
Погосова: Да, такие особенности есть. Многие годы считалось, что
так называемое коронарное поведение типа А, включающее высокую
амбициозность, соревновательность, нетерпеливость, сверхнацеленность на
результат, повышает опасность инфаркта. Образно говоря, речь идет
о карьеристах-трудоголиках, которые рвутся к успеху, не щадя ни коллег,
ни себя, и в конце концов оказываются в отделении кардиореанимации.
Однако недавний анализ большого числа исследований неожиданно показал,
что поведение типа А не столь серьезно влияет на сердечно-сосудистый
риск. В последнее время активно обсуждается роль типа личности D,
который характеризуется повышенным уровнем негативных эмоций, таких как
беспокойство, депрессивные настроения, раздражительность, а также
социальное подавление и изоляция. В целом ряде работ установлено, что
наличие у человека типа личности D увеличивает шансы развития
сердечно-сосудистого заболевания, а также негативно влияет на прогноз
при наличии уже имеющихся у больного болезней сердца и сосудов.
культура: Каковы механизмы взаимосвязи депрессии и сердечных недугов?
Погосова: В первую очередь — это поведенческие, психические
факторы. У депрессивного пациента по причине стойко сниженного
настроения уменьшается и мотивация к сохранению здоровья. Есть также
прямые биологические механизмы взаимосвязи. У больных с депрессией
нарушается работа свертывающей системы крови и повышается риск
образования тромбов Увеличивается и выработка гормонов стресса —
адреналина, норадреналина, кортизола. Нарушается и сердечный ритм.
Налицо целый каскад неблагоприятных изменений, способных повысить риски
и привести к смерти.
культура: А могут ли врачи общей практики сами
лечить тревожные или депрессивные состояния у пациентов, которые
обращаются к ним по поводу в том числе и сердечно-сосудистых
заболеваний?
Погосова: В западных странах, где функции врача общей практики очень широки,
расстройства депрессивного спектра у значительной части пациентов,
действительно, лечат врачи общей практики. Еще в начале 90‑х годов ВОЗ
рекомендовала алгоритмы, позволяющие врачам общей практики оказывать
помощь таким больным. Сегодня, к примеру, в Японии около трех четвертей
всех антидепрессантов назначает терапевт. В США и ЕС — около половины.
Конечно, предварительно медики проходят специальные образовательные
курсы по диагностике и лечению наиболее часто встречающихся нетяжелых
психических расстройств.
У нас подобная практика пока, к сожалению, мало
распространена. Хотя московским НИИ психиатрии были разработаны
национальные алгоритмы диагностики и лечения расстройств депрессивного
спектра врачами общей практики.
культура: Не могли бы Вы напоследок рассказать о том, чем конкретно лечится депрессия у сердечников?
Погосова: Среди антидепрессивных лекарств самыми проверенными
являются так называемые селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина (СИОЗС). Их преимущество перед антидепрессантами предыдущих
поколений, например амитриптилином, состоит в том, что они не вызывают
аритмий, опасных колебаний артериального давления и частоты сердечных
сокращений. Терапевтам и кардиологам желательно проводить лечение
антидепрессантами только в виде монотерапии, то есть, одним лекарством
и при этом назначать его не менее чем на 1,5 месяца. На нашем рынке,
кстати, уже присутствуют соответствующие отечественные дженерики,
поэтому такое лечение относительно недорого.