Здоровье из-под палки... Коха. Почему прививку от туберкулёза делают уже полвека, а туберкулёз всё растёт?

Терпеть не могу гимн прививкам С. Михалкова, под который уже несколько поколений наших сограждан шагают... Пока никто - даже ученые - не знает, куда они шагают. Но многие уже начинают опасаться и хотят повернуть назад. Потому что прививку от туберкулеза делают уже сорок лет, а туберкулез растет. 

Почему так происходит, я решила поинтересоваться у ведущих самарских специалистов в этой области: у заведующего кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Самарского медицинского факультета доктора медицинских наук, профессора Бориса Евгеньевича БОРОДУЛИНА.

И у главного фтизиопедиатра Самарской области ЕРОФЕЕВОЙ Натальи Александровны.

Вопросы я задавала примерно одинаковые. Ответы зачастую получала разные.

Борис Евгеньевич, во фтизиатрии есть два понятия: инфицированность туберкулезом и заболеваемость. Как сейчас обстоит дело с этими показателями?

Да, человек ведь может быть инфицирован туберкулезом, но не заболеть - организм справится. Инфицированность у нас сейчас растет. Раньше среди двадцатилетних инфицированность была 16-17%. Недавно в Санкт-Петербурге делали исследования среди двадцатилетних студентов всех вузов - 51%.

К 40 годам - носителями микобактерий туберкулеза становится 90% населения. Но они не болеют: у людей иммунитет.

А как обстоит дело с заболеваемостью?

У нас заболеваемость в среднем по стране 90 с лишним человек на 100 тысяч (это официальная цифра, на самом деле она гораздо выше). В Самаре сейчас вроде бы этот показатель снижается. В 2004 году заболевших было 51 человек на 100 тысяч. В предыдущем году - 58 человек. Вроде бы снижение. Но настораживает другое: заболеваемость среди взрослого населения снижается, а заболеваемость детей растет. Что это значит? Это значит, что туберкулез среди взрослых недовыявляется. Ведь чтобы ребенок заболел, он должен сконтактировать с бактериовыделителем - без этого никакого туберкулеза не бывает. А раз идет рост заболеваемости детского населения, у нас гуляют какие-то недовыявленные больные.

В таком случае чего стоит наша статистика?

Если говорить с точки зрения науки, цифры, которые идут в статистике, зависят от того, как организовано выявление. Мы завтра можем взять и отменить всякое выявление - и у нас туберкулеза не будет. Такие случаи бывают.

На самом деле путем научных исследований установили: чтобы получить истинную заболеваемость на территории, надо умножить цифру статистики на 2 - на 3. Тогда получим истинную заболеваемость: 153 человека на 100 тысяч человек в Самаре. Цифра страшная, но на самом деле она соответствует действительности.

На ваш взгляд, основные причины - почему туберкулез растет?

Туберкулез - болезнь социальная. В основном болеют лица с плохим социально-экономическим положением. Болеют бедные люди. Поэтому у нас причина понятна: обнищание населения. Плюс еще миграционные процессы - из республик Средней Азии, где всегда было много туберкулеза, даже при советской власти.

С другой стороны, возьмите высокоразвитые цивилизованные страны с высоким жизненным уровнем - страны Скандинавии, белое население Америки и Великобритании - там очень низкая заболеваемость. В США заболеваемость 4 человека на 100 тысяч - и они считают это опасным для нации. И тратят по официальным сведениям около 3 миллиардов в год на туберкулез. А мы при нашем уровне тратим лишь 3% от этой суммы.

Причин много. Помните, была по телевизору реклама: лебедям крылья подрезали, чтобы они не улетали. Николай Второй там говорил: "Кормить лучше надо - они не улетят". Вот так и здесь - в странах, где высокий жизненный уровень: Причем, жизненный уровень - это касается не только питания, это еще стабильность, отсутствие стрессов, чувство защищенности: Психогенные факторы играют большую роль в заболеваемости.

Какие основные меры профилактики туберкулеза?

Хорошо питаться. Хорошие жилищные условия (смеется). Своевременная диагностика: для взрослых - флюорография, для детей - проба Манту.

Еще профилактика у детей - вакцина БЦЖ. Она вошла в последний приказ №109 за 2003 год как профилактическая прививка. Но, к сожалению, от туберкулеза она не защищает: в вакцине содержится бычий тип микобактерий туберкулеза, а болеют люди человеческим. Это давно установлено, поэтому во многих странах от нее отказались. Поэтому не надо думать: вот я сделаю прививку и не заболею туберкулезом. Привитые дети также инфицируются - их вон толпы ходят: привитые и инфицированные. И болеют они также. Прививка от болезни не защищает.

Но зачем тогда ее делают?

Ну, по статистике все-таки она запускает сходный иммунитет какой-то в организме, и при настоящем заражении привитые дети борются с инфекцией лучше. Спорить об этой прививке можно много. Потому что со строгих научных позиций никто не знает, какие процессы в организме она запускает. А защита от нее - мизер. Ведь на самом деле - и это касается любой прививки - мы не знаем, к чему в конечном итоге прививка приведет. Это очень серьезная проблема.

Эту прививку рекомендуют делать в отсталых странах среди беднейшего населения - у них большая вероятность заразиться и большая вероятность заболеть. Поэтому многие высокоразвитые страны ее не делают: у них очень низкая вероятность заразиться. Если это беднейшая страна, деклассированные элементы - тогда конечно нужна вакцинация. Это Африка, Индия, Китай... Россия. У нас прививка в приказ вошла - поэтому мы ее обязаны делать.

Но по закону об иммунопрофилактике я могу отказаться...

Можете. Тут все зависит от того, что ставится на кон: или возможно более легкое течение болезни или вред, который наносит прививка. Мы предполагаем, что этот вред возможен. Например, сейчас много аллергии, различных аллергических состояний - возможно, аллергизация населения как раз связана с этими прививочными процессами. Ведь с вакциной мы вводим антигены, на которые иммунная система дает ответ. Аллергия - это сходный процесс.

У прививки БЦЖ есть осложнения, и довольно серьезные: остеомиелиты, генерализованная БЦЖ-инфекция. Как часто они встречаются?

Я только могу сказать, что эти осложнения есть. И диссеминированная БЦЖ-инфекция тоже. Но точных цифр по городу я не могу вам сказать.

А почему? Вы не интересовались, или их сложно узнать, или статистики нет - почему?

Ну... Как вам сказать... Понимаете, вот мы делаем БЦЖ - это же профилактическая прививка. И если наступает после нее осложнение - это... нехорошо. Ведь мы фактически здорового человека заразили. Заразили ребенка. Поэтому статистика этих осложнений - ее стараются... Нет, она ведется. Но, к сожалению, может быть, не всегда... Кстати, по каждому осложнению составляется акт, прорабатывается... Но точно вам сказать, сколько осложнений, я не готов.

Я встречала цифры, что детей до 7 лет с БЦЖ-лимфаденитами на 20-40% больше, чем заболевших туберкулезом непривитых детей.

Я тоже такие цифры встречал... Даже при советской власти звучали такие фразы: осложнений от вакцины гораздо больше, чем заболевших туберкулезом невакцинированных. Но это надо проводить специальные исследования, выяснять, доказывать...

А на исследования нужны деньги...

Конечно. А у нас же вся наука сейчас не финансируется. И наши диссертанты сами платят за анализы, сами обследуют, сами платят за работу. То есть это идет все на энтузиазме. Или спонсоров находят, или гранты.

Основной метод диагностики туберкулеза у детей - проба Манту, всем нам хорошо известная "пуговка". Насколько я поняла, с помощью этой пробы довольно сложно различить поствакцинальную аллергию и настоящую инфекцию. Как эта проблема решается на практике?

На практике эта проблема решается. Есть определенные критерии дифференциальной диагностики. Но, к сожалению, вопрос этот до конца не решен. Эта диагностика трудна. В странах, где отказались от БЦЖ, проблем нет. Если пробу ставят и реакция положительная - сразу все ясно: инфицирован. У нас же, если получаем положительную пробу Манту, надо решать: или это инфекция, или это последствия БЦЖ.

У нас есть определенные критерии - градуированная накожная проба... Есть титрование - оно дороже, у нас его поэтому только в одном месте делают. А уж когда идут дети с аллергией, атопическим дерматитом - тогда действительно сложно.

Еще какие сложности: когда ставят пробу, не следуют противопоказаниям. Например, детский коллектив болеет, но у врача подошел график - надо делать Манту. Пробы получаются недостоверные, начинаются сомнения.

Кстати, в упомянутом приказе список факторов, которые могут повлиять на достоверность пробы, огромный: общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка, повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химпроизводств... Мне особенно понравились в конце этого списка три буквы: "и т. д.".

Ну, могут они, конечно, влиять. В этом тоже трудности. И пока есть БЦЖ - решить их сложно. Но все-таки этим методом можно пользоваться - ведь обычно учитывается целый ряд факторов.

Кстати, в пробе Манту содержится, кроме туберкулина, фенол - клеточный яд и Твин-80 - сорбент, который влияет на женские половые гормоны. В таком случае, насколько эта проба безвредна?

Я специально задавал этот вопрос нашим главным фтизиопедиатрам и международным экспертам по туберкулезу, которые давно занимаются пробой Манту. Данных о том, что есть аллергия на эти вещества, нет. И концентрация этого фенола и твина настолько мала, что она не может вызвать никаких реакций.

А могут эти вещества накапливаться в организме? Ведь Манту делают ежегодно. Есть исследования, доказывающие их безвредность?

Говорят, что не накапливается. Но ведь если так разбирать, то эти вещества в больших концентрациях могут находиться хотя бы в пищевых продуктах. А в Манту настолько мизерная концентрация, что она не играет никакой роли - по сравнению с тем, что поступает в организм человека со всех сторон.

Хотя, в принципе, интересно было бы провести какие-то дополнительные исследования...

В приказе упоминаются и другие методы анализа, для которых берут кровь и ничего не вводят в организм ребенка. Почему для массовой диагностики выбрали именно Манту? Она достоверней ил просто дешевле?

Вы имеете в виду иммунно-ферментный анализ. Процент выявления у него тоже не очень высокий. Но это очень интересно. Проба Манту употребляется давно, она вошла в приказ, она стандартизирована, за несколько десятилетий она уже отработана. А все остальные методы диагностики, которые проводятся вне организма - они пока четко не отработаны, работа только ведется. Они и дороже. Вы можете проводить комплексное исследование, которое позволяет, при анализе многих факторов, удостовериться: инфицирован человек или нет. Это стоит около двух тысяч. Но даже и тут мы не уверены в диагнозе на сто процентов, а всего на восемьдесят-девяносто.

Борис Евгеньевич, так что я могу сделать для своего ребенка, чтобы уберечь его от туберкулеза?

Оберегать его от контактов с больными. Проверяться самим каждый год. Делать ребенку Манту. Хорошо кормить, оздоравливать и всячески повышать его иммунитет. Жить в хорошей квартире. Возить ребенка на Кипр, катать по Средиземному морю...

А ревакцинацию в семь лет делать надо?

Ну как я вам скажу: делать или не делать ревакцинацию? Ну вот есть приказ. Если врач приказ не выполнит, его за это ругают. Если я скажу: не делать ревакцинацию - я нарушаю приказ.

А если мы будем подходить с других позиций, более широких, научных - не надо ее делать. Она эффекта не дает. Она не защищает от заражения туберкулезом. Но ведь мы не уйдем от этого. Ни один врач - его же изругают!

Наталья Александровна, что сейчас у нас в области происходит с заболеваемостью туберкулезом у детей?

Если вас интересуют цифры - я тогда бумажку достану. На память я не считаю нужным это помнить - есть более важные вещи. В принципе, эти показатели обывателю ни о чем не скажут. Они и медикам-то не говорят ничего, потому что заболеваемость у разных заболеваний считается по-разному, в зависимости от распространенности.

Ну вот, пожалуйста: в прошлом году было зарегистрировано - именно зарегистрировано, это те, кого мы увидели - 63 ребенка по области. Подростков - 59. На предыдущие годы подростков было в два раза меньше.

С чем это связано?

Это не только в нашей области - это во всех областях. Скорее всего, это связано со здоровьем этого контингента населения, ведь современные подростки родились с 1986 по 1990 год. Это и Чернобыль, это и талоны на продукты...

А среди детей дошкольного возраста у нас в области в последние два года отмечается снижение заболеваемости у детей почти на четверть. В то время как по России идет рост заболеваемости детей.

В общем-то у нас, несмотря на то, что такая разбросанность диспансера, уровень оказания помощи не хуже, чем в других областях. У нас хорошее детское отделение. Хорошо работают по выявлению раннего туберкулеза детей педиатры в стационарах, поликлиниках... Работа налажена очень хорошо, что такое туберкулез педиатры представляют очень хорошо. Ведь каждая поликлиника в Самаре работает непосредственно с врачом - фтизиатром. У нас за каждым стационаром закреплен фтизиатр.

А с чем тогда связан рост детского туберкулеза, почему появился костный у детей до года?

Туберкулез раньше относился к политике. Да и сейчас в мозгах людей сидит: туберкулез - болезнь нищих, бомжей, тех, кто валяется под забором. А кому хочется признаваться в том, что он под забором валялся? Никому. Соответственно, это переносится на заболевание. То есть дизентерией и гриппом можно болеть, можно заражать других - это не считается зазорным. А если ты заболел туберкулезом - человек сразу сам на себя ярлык вешает. Ну и что? Заболел - вылечился.

То есть, вы хотите сказать, что нынешний рост туберкулеза не связан с социальными факторами?

Вообще, туберкулез - это прежде всего инфекционное заболевание. И достаточно особенное в силу того, что здесь задействован еще и иммунитет человека. Когда человек рождается - вокруг находятся различные микроорганизмы. Он вдохнул воздух - если иммунная система нормальная, то иммунологический барьер эти микроорганизмы не преодолеют. Если барьер где-то рвется - развивается период... ранний период первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, он так называется - даже я спотыкаюсь, когда говорю. В народе это называется "вираж".

Человек инфицировался микобактериями туберкулеза - он может не сразу заболеть. А может и не заболеть. Все зависит от иммунной системы.

Я недавно в какой-то совершенно немедицинской газете прочитала статью - и сначала восприняла в штыки. Там автор замечает, что заболеваемость туберкулезом возросла, когда начались экономические трудности - в связи с тем, что люди были в стрессовых ситуациях. Сейчас стресс уходит, у нас рождаемость повышается, мы адаптировались к новым условиям. И заболеваемость взрослого населения тоже стабилизировалась.

Существует много форм туберкулеза. Сейчас дети болеют легче или тяжелее?

Я не могу сказать - сложнее или легче стали дети болеть. Практически ничего не изменилось.

А почему появился костный туберкулез у детей до года, ведь раньше его не было?

Да слава Богу, что выявили вовремя - не пропустили, своевременно направили. Если обнаружили его у детей до года - значит, настороженность у врачей есть.

С помощью каких мер можно защитить ребенка от туберкулеза?

У детей начинать профилактику надо, как это ни странно, до рождения. Проводить флюорографический осмотр окружения новорожденного - он позволит выявить туберкулез на ранней стадии, когда еще нет никаких симптомов. На сегодняшний день у нас, по-моему, даже увеличился охват флюорографией: санпросвет-работа налаживается.

Важная мера - вакцинация БЦЖ. Она защищает детей от туберкулезного менингита. Вообще от туберкулеза она не защищает. Свою роль она сыграла: раньше в Самарской области было отделение туберкулезного менингита. Я его не застала: я 10 лет работаю. Сейчас его нет - закрыли.

Как часто встречается туберкулезный менингит вообще?

Я даже не могу сказать. У нас был в 1996 году один случай. В 1999 и 2001 годах - по одному случаю.

Это редкая форма или это действие БЦЖ?

Это редкая форма благодаря профилактическому действию вакцины.

Были у нас в области осложнения после прививки?

В позапрошлом году было 12 осложнений: 10 лимфаденитов, 2 абсцесса. Сейчас все случаи осложнений от прививок разбирают на уровне министерства здравоохранения.

То есть, таких страшных осложнений как диссеминированный туберкулез не было?

В 2002 году у девочки был после прививки. Но у нее это связано с особенностями иммунитета. Сейчас она жива, постоянно лечится в НИИ иммунологии в Москве.

Вообще, для всех прививок существует норма осложнений, которые могут возникнуть на эту вакцину. Кстати, наша вакцина БЦЖ вызывает меньшее количество осложнений по сравнению с японской или французской. Правда, они и защищают лучше. А у нашей вакцины эти качества сочетаются. Правда, я это читала еще в советские времена...

Наталья Александровна, у нас так сложилось, что БЦЖ делают новорожденным чуть ли не на третьи сутки. Я встречала мнения, что разумнее делать эту прививку позже...

А до этого времени ребенок будет находиться в отдельно стоящем домике на Луне?

Но ведь вы же сами говорите: если у ребенка нормальная иммунная система, он может и не заболеть?

То есть, вы хотите сказать: не вымерли же мы еще, значит, можем болеть дальше? Зачем вообще нужны вакцины? Они же экономически выгодней. Представляете, если при такой рождаемости будет еще и смертность расти!

Конечно, есть такое мнение. Но хоть кто-нибудь возьмет на себя ответственность: доказать на цифрах. У нас вообще очень много дилетантства бывает. Человек ничего не понимает в этой проблеме - и влезает. Должен быть профессионализм.

Я сама педиатр, мне в свое время пришлось педиатрию поменять на фтизиатрию - пройти специализацию. На тот момент у меня был хороший учебник по педиатрии - я читала его, как художественную литературу. И знала, что мне надо учить фтизиатрию. Я открывала учебник по фтизиатрии - неудобно читать незнакомый материал, мне хотелось его закрыть. Я открывала педиатрию - и с упоением дочитывала. Открывала фтизиатрию - мне было непонятно. И понимание приходит не сразу, не через год или два...

У прививки есть противопоказания. Возьмем лишь два из них - первичный иммунодефицит и ферментопатия. Неужели за три дня можно распознать такие заболевания? Да этого никто и не пытается делать в наших роддомах...

Это очень трудоемкая диагностика. Еще эти заболевания очень редкие, поэтому вероятность, что такое встретится очень мала - поэтому диагностику делать нецелесообразно. Просто учитывается состояние здоровья матери, исход предыдущих беременностей... Все это позволяет предположить: есть у ребенка первичный иммунодефицит или нет.

А почему в других странах БЦЖ не делают?

Делают во Франции, в США, в Японии, Германии. Просто у них это не носит массовый характер. Там и заболеваемость не такая, как у нас. Точные данные я не знаю - в этом вопросе хорошо подкованы профессора: они студентам лекции читают. А мы практикой занимаемся.

В год в нашей области 1,5-2% населения инфицируются туберкулезом. Когда этот показатель снизится до десятых долей процента - точную цифру я не могу сказать - тогда можно будет поставить вопрос о снятии массовой вакцинации БЦЖ. Потому что уже просчитан риск и экономическая эффективность.

Так что я должна делать, чтобы уберечь своего ребенка от туберкулеза?

Хорошо знать окружение ребенка, спрашивать у людей, которые с ним общаются: "А ты прошел флюорографию?". Пробу Манту - обязательно делать. Кормить - нужно нормальное белковое питание, стараться, чтобы не было стрессов у ребенка. И вести здоровый образ жизни. Это три слова, которые вмещают в себя все.

P.S. Когда входишь в нашу детскую поликлинику, сразу натыкаешься глазами на санбюллетень, в котором рассказываются ужасы про туберкулез: "Каждый 48 житель Самарской области инфицирован туберкулезом... Туберкулез передается воздушно-капельным путем, поэтому можно заразиться в магазине, трамвае, на улице..." Вам уже страшно? Не бойтесь - выход есть: "Вакцина БЦЖ защищает детей и подростков от заболевания туберкулезом. Иммунизация БЦЖ является основным методом специфической профилактики туберкулеза". Про питание и уровень жизни там ничего нет.

Я думаю, вам понятно, почему врачи в поликлинике повесили эту ложь. У них приказ. Их за невыполнение ругают. Ругает государство, которое, по словам Натальи Александровны, давно вычислило "экономическую эффективность" прививок. К слову, Наталья Александровна не смогла сказать мне, сколько стоит прививка. Одна доза БЦЖ стоит 20 рублей. В 2004 году в нашей области на свет появилось около 32 тысяч новорожденных. Даже если некоторые сумели избежать вакцинации, государство потратило на них 600 тысяч рублей. Это еще без учета работы персонала и стоимости подготовки этого персонала. Для сравнения: на научную работу на весь медицинский университет в год выделяется один миллион рублей. На все кафедры. До кафедры фтизиатрии в прошлом году не дошло ни копейки.

Кстати, я нашла, как зовут тех "дилетантов", которые выступают за перенесение БЦЖ на более поздний возраст. Это врач-фтизиатр высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук Валерий Сухановский и доктор медицинских наук профессор Профессор Борис Норейко.

Они говорят, что иммунная система новорожденных не до конца созрела, чтобы дать качественный ответ БЦЖ-инфекции. Подозреваю, об этом говорят не только они.

Еще я нашла массу современных статей, в которых говорится о том, что среди детей растет заболеваемость туберкулезным менингитом. Это притом, что Минздрав рапортует о том, что "в установленные Национальным календарем прививок сроки вакцинированы 95,5 - 97,9%". К сожалению, про туберкулезный менингит я прочитала уже после нашей встречи с Натальей Александровной - поэтому не имела возможности спросить, как она объясняет этот факт, и самое главное: от чего все-таки защищает прививка БЦЖ?

А вообще у меня сложилось смутное подозрение. Похоже, государство пытается бороться с туберкулезом с помощью жертвоприношений. А жертвы - это наши дети "с особенностями иммунитета". Ведь оба специалиста сошлись-таки в одном вопросе: уровень жизни играет решающую роль при заболеваемости туберкулезом. А наша система, вместо того чтобы всячески повышать (на деле, а не в статистических отчетах) этот самый уровень - вместо этого наша система принуждает врачей врать и запугивать родителей, чтобы те прибегли к "единственной мере защиты" - вакцине. У которой есть "норма осложнений" - вполне реальное количество реальных детей, которые заведомо пострадают - ради чего? Ради того, чтобы очередной чиновник воскликнул: мы защищаем население, у нас все привиты!

А я не хочу, чтобы моя дочь стала для кого-то "нормой".

Дарья Марченко, журналист,

г. Самара, 2006 г.

См также: 

Профессор Б.В.Норейко: "Количество осложнений от вакцинации в несколько раз превышает заболеваемость первичными формами туберкулёза"

Письмо фтизиатра Валерия Сухановского в Национальный комитет по биоэтике РАН

Борьба с туберкулезом или борьба со здоровьем? Фильм и статья

 

Версия для печати